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转载：腹膜癌（Peritoneal Carcinomatosis）的临床及影像学评分
腹膜癌主要分为原发性和继发性两类，其中继发性腹膜癌占临床病例的90%以上，多由胃癌、结直肠癌、卵巢癌等肿瘤转移所致。原发性腹膜癌罕见，以高级别浆液性癌为主，临床表现隐匿，早期常仅表现为腹胀、腹痛或轻度腹水。
发布时间：
2026-05-28
来源：
腹膜癌主要分为原发性和继发性两类，其中继发性腹膜癌占临床病例的90%以上，多由胃癌、结直肠癌、卵巢癌等肿瘤转移所致。原发性腹膜癌罕见，以高级别浆液性癌为主，临床表现隐匿，早期常仅表现为腹胀、腹痛或轻度腹水。影像学诊断以增强CT和MRI联合弥散加权成像（DWI）为核心，腹膜癌指数（PCI）是评估肿瘤负荷的关键工具，PCI≤15分者可能适合肿瘤细胞减灭术（CRS）联合腹腔热灌注化疗（HIPEC）。需重点与腹膜结核、腹膜淋巴瘤等疾病鉴别。
一、腹膜解剖特点
1. 基本结构
- 壁腹膜与脏腹膜：腹膜是覆盖腹腔内壁（壁层红色）和脏器表面（脏层蓝色）的单层间皮细胞膜，两者移行形成潜在性腹膜腔。男性腹膜腔为闭合腔隙，女性可通过输卵管与外界相通。
- 关键解剖区域：
- 网膜：大网膜（由四层脏层腹膜组成的大褶皱，覆盖肠管的“围裙”状结构）和小网膜（连接胃与肝脏）是腹膜转移的高发区域，大网膜受累可形成“网膜饼”（omental cake）。
- 系膜：肠系膜（固定小肠的扇形结构）受累时表现为“雾状肠系膜”征，是手术禁忌的重要指标。
- 特殊区域：右结肠旁沟因流体动力学最易受累，道格拉斯陷凹（盆腔最低点）是卵巢癌转移的典型部位。
2. 功能特点
腹膜具有润滑、吸收和免疫防御功能，但其薄弱的屏障特性使肿瘤细胞易通过腹腔液循环播散至整个腹腔。
二、腹膜癌常见病因
1. 原发性腹膜癌
- 定义：原发于腹膜间皮的恶性肿瘤（如高级别浆液性癌），组织学特征与卵巢癌相似，但卵巢本身正常或仅浅表受累。
- 病因：确切机制不明，可能与输卵管上皮异位种植或TP53基因突变相关，多见于中老年女性（平均年龄51岁）。
2. 继发性腹膜癌
- 主要来源：
- 胃肠道肿瘤：胃癌（全生命周期约50%发生腹膜转移）、结直肠癌（初诊时5%~15%，术后复发率20%~50%）。
- 妇科肿瘤：卵巢癌确诊时70%已伴腹膜转移，是继发性腹膜癌最常见病因。
- 其他：阑尾黏液性肿瘤（易导致腹膜假黏液瘤）、胰腺癌等。
- 高危因素：原发肿瘤T4期、穿孔、淋巴结阳性、黏液腺癌组织学类型。
三、临床表现
1. 早期症状
- 隐匿性突出：早期缺乏特异性症状，常见非特异性表现如：
- 轻度腹胀、间歇性腹痛（多为隐痛或胀感）。
- 少量腹水（常规影像学易漏诊）。
- 肿瘤标志物升高（如CA125在卵巢癌相关腹膜转移中敏感性高）。
2. 晚期症状
- 典型三联征：进行性腹胀、腹痛、腹围增大。
- 严重并发症：
- 大量腹水导致腹部膨隆、呼吸困难。
- 肠梗阻（肿瘤累及肠系膜或肠管）。
- 恶病质、消瘦、排便习惯改变。
四、腹膜转移的典型部位
1. 按解剖区域分布
- 高发区域：
- 右结肠旁沟：因腹腔液流动方向最易聚集肿瘤细胞。
- 膈下区域：呼吸运动导致肿瘤细胞吸附于膈肌腹侧面。
- 道格拉斯陷凹：盆腔最低点，卵巢癌转移的特征性部位。
- 肠系膜根部：受累提示预后不良，是手术禁忌的关键指标。
2. 病变形态特征
低负荷表现：微小结节（<5mm）、囊性转移灶（黏液性肿瘤特有）、钙化灶。
高负荷表现：
网膜饼：大网膜呈软组织密度增厚，失去脂肪间隙。
“铠甲样”改变：肠壁全层受累，肠管固定僵硬。
五、影像学诊断及评分
1. 首选检查方法
增强CT：可显示腹膜增厚（>2mm）、结节（>5mm）、网膜饼及腹水，但对<5mm病灶敏感性低。
肠系膜增厚（增厚的肠系膜，末端附着于小肠），腹腔积液背景下显示清楚
肠系膜广泛受累（增厚伴明显强化），少量腹腔积液
“网膜饼”（omental cake）
结肠旁沟（黄箭）
膈肌
MRI联合DWI：
DWI显著提升诊断效能，对<1cm病灶的敏感性达75%~80%，特异性优于CT。
重点观察区域：肝门区、盆腔、肠系膜，避免因本底高信号漏诊 。
2. 腹膜癌指数（PCI）评分
评分标准：
将腹腔分为13个解剖区域（0~12区）。
| PCI分区 | 对应解剖部位 |
| 0 | 横结肠、大网膜、腹部中线切口 |
| 1 | 右半膈肌，右肝叶表面 |
| 2 | 上腹部脂肪垫、左肝叶表面、小网膜、假韧带 |
| 3 | 左半膈、脾、胰尾、胃前后表面 |
| 4 | 降结肠、左旁沟 |
| 5 | 左侧骨盆侧壁、乙状结肠 |
| 6 | 卵巢、输卵管、子宫、膀胱、乳腺袋、直肠乙状结肠 |
| 7 | 右侧骨盆侧壁、盲肠、阑尾 |
| 8 | 升结肠、右旁沟 |
| 9 | 空肠上段 |
| 10 | 空肠下段 |
| 11 | 回肠上部 |
| 12 | 回肠下部 |
每区按最大肿瘤直径评分：
0分：无病灶。
1分：病灶≤0.5cm。
2分：0.5cm<病灶≤5cm。
3分：病灶>5cm或融合病灶。
总分0~39分，分数越高肿瘤负荷越重 。
临床意义：
PCI≤15分：适合CRS+HIPEC，5年生存率可达11%~30%。
PCI>20分：手术获益有限，多采用姑息治疗。
术中评估金标准：影像学PCI与手术PCI存在15%~20%差异，需结合腹腔镜探查确认 。
六、鉴别诊断
1. 主要需鉴别的疾病
- 腹膜结核：
- 光滑均匀腹膜增厚，伴低密度坏死淋巴结，腹水ADA（腺苷脱氨酶）>40U/L。
- 与腹膜癌的粟粒样结节或网膜饼表现不同。
- 腹膜淋巴瘤：
- 形成均匀巨大肿块，常伴腹膜后淋巴结显著肿大。
- 腹膜癌多呈多灶性结节分布，无淋巴结主导性肿大。
- 腹膜假黏液瘤：
- 果冻样腹水（黏液性），超声/MRI显示分隔状低回声，多源自阑尾肿瘤。
- 与癌性腹水的血性或浑浊液体表现迥异。
2. 关键鉴别要点
- 原发灶排查：必须排除卵巢、胃肠道等原发肿瘤转移（原发性腹膜癌需满足卵巢正常或浅表受累）。
- 病理确诊：腹水细胞学阳性率仅40%~60%，腹腔镜活检是金标准，尤其需明确组织学类型（如浆液性癌、黏液腺癌）。
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