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恶性胸、腹水热灌注化疗临床分析
恶性胸、腹水是恶性肿瘤常见的临床表现和严重合并症之一。任何恶性肿瘤当侵犯胸、腹膜后都可以出现恶性胸、腹水。恶性胸、腹水的治疗可分为全身性和局部性两种治疗方法，对化疗敏感或较为敏感的恶性肿瘤经全身化疗使恶性胸
发布时间：
2022-08-26
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恶性胸、腹水是恶性肿瘤常见的临床表现和严重合并症之一。任何恶性肿瘤当侵犯胸、腹膜后都可以出现恶性胸、腹水。恶性胸、腹水的治疗可分为全身性和局部性两种治疗方法，对化疗敏感或较为敏感的恶性肿瘤经全身化疗使恶性胸、腹水可能得到控制这些全身性治疗只适合于轻度的恶性胸、腹水患者，而大多数大量胸、腹水的病例仍需要接受有效的局部治疗才能获得满意的控制。我科2000年3月～2003年7月住院治疗恶性胸、腹水病例采用热灌注化疗与单纯腔内化疗比较疗效，现将临床资料总结如下。
1、临床资料
1.1一般资料甲组:28例中男14例，女14例;年龄38～75岁，平均57岁;恶性胸水13例，恶性腹水11例，既有胸水又有腹水的4例，均采用热灌注化疗。乙组:为同期住院的28例肿瘤晚期的具有恶性胸或腹水的病人，采用单纯的腔内局部化疗。其中的恶性肿瘤有乳腺癌、卵巢癌、食管癌、胃癌、肺癌、肠癌、肾癌、肝癌、胰腺癌、恶性淋巴瘤及其他原发灶不明的转移癌，均有病理证实为恶性肿瘤。
1.2所需条件必须实施封闭式的插管引流术，在插管引流前必须先做B超检查:探查胸或腹腔内是否存在粘连和分隔，有明显粘连或分隔是插管引流的相对禁忌证;测定胸、腹水量的多少;以B超测量某个部位或穿刺点积液的深度，以助穿刺点和穿刺针进针深度的选择，保证穿刺顺利进行和避免意外发生。热灌注化疗前测定肝肾功能、血常规，同样应使用胃复安或恩丹西酮、地塞米松等以防止或减轻不良反应。
1.3插管、热灌注材料胸或腹穿包一个;硅胶管（20～25）cm长一根及与硅胶管相配的穿刺套管针、导丝、扩皮针1套;注射针头、针筒、局麻药、胶布等;塑料尿液留置袋、连接硅胶管和尿袋管的连接管;医用温度计（上限在100℃）、生理盐水500ml/瓶（3～4瓶）、化疗药、100℃热水、容器（如脸盆）。
1.4操作方法穿刺点的选择:胸穿多选肩胛线或腋后线胸水最高水平肋骨以下的肋上缘，腹水以脐髂连线外中1/3交界处为穿刺点。穿刺点处以利多卡因作皮下至胸或腹膜由浅到深逐层进行浸润麻醉。穿刺套管针经皮肤穿刺麻醉点与胸或腹壁皮肤垂直方向缓慢向深处推进，直到穿破胸或腹膜进入胸、腹腔内即止，见胸、腹水顺畅流出时沿套管针送入弹性不锈导丝、然后拔出套管针沿导丝送入扩皮针扩张皮肤，以利于送入硅胶管，拔出扩皮针沿导丝把硅胶管送入胸或腹腔内，胸或腹腔留置硅胶管的长度约10cm左右时停止送管，拔出导丝只留硅胶管放入胸或腹腔，用无菌敷料及胶布将硅胶管牢固粘贴于皮肤上，以免硅胶管滑脱。确定牢固后把硅胶管与尿袋的管道用连接器使二者连接，见硅胶管与尿袋管中有积液顺畅流出即可把尿袋用细绳固定于床边，封闭式胸、腹腔引流术至此完成。
待积液引流完全行热灌注化疗:将生理盐水500ml/瓶，共3～4瓶（其中一瓶备测温用，胸腔灌注时用1000ml左右，腹腔灌注时用1500ml左右）淹没放入一盆约100℃热水中浸泡5min左右打开一瓶用温度计测试，当温度大约45～46℃（以便达到胸、腹腔内温度在42～43℃，起到热疗最佳温度）时将其它2～3瓶生理盐水挂于输液架上，接上一次性输液器，将输液器针头及细软管拔掉，粗管处与硅胶管连接处恰好吻合连接，打开输液器齿轮到最大速度，并把输液架调高，可见温度达45～46℃的热生理盐水呈直线快速灌入胸或腹腔。由于输注过程每500ml约10～12min，这样生理盐水的温度下降不会太快（室内温度有一定影响），以便到达胸、腹腔内的温度接近42～43℃，当液体留有约50～100ml时关闭生理盐水，从硅胶管接头处注入预先溶解好的化疗药，后再接输液器灌注剩余的50～100ml生理盐水入胸或腹腔，使化疗药不致于外漏造成皮肤损害，后夹闭硅胶管用无菌纱布粘封硅胶管连接处，嘱患者充分改变体位保留化疗药24h以上放出。1次/周，连续3～4次，观察疗效。
1.5疗效评定标准目前国家卫生部尚未制定统一的胸、腹水疗效标准，本文参照Millar方案加以改进，具体标准如下:胸水病人按胸水量分成大量、中量和少量3个量级。胸水在第2前肋下缘水平以上为大量;第2前肋下缘水平至第5前肋水平为中量;第5前肋下缘水平以下为少量。腹水病人根据腹部B超测定，以液性暗区厘米数表示，将腹水分成大量、中量及少量3个量级。全腹腔、肝脏周围均有液体为大量;腹腔及盆腔内有液体（上腹腔无积液）为中量;单纯盆腔内并限于膀胱后壁及其周围有积液，其液性暗区不超过5cm为少量。胸、腹水的疗效评价如下:（1）完全缓解（CR）:胸、腹水完全消失，持续1个月以上。（2）部分缓解（PR）:胸、腹水降低一个量级，如从大量减至中量或中量减至少量，持续1个月以上。（3）好转（MR）:胸、腹水在同一个量级内减少，持续1个月以上。（4）稳定（SD）:胸、腹水在同一个量级内维持原水平，持续1个月以上。（5）进展（PD）:胸、腹水较原水平增加。
2、结果
28例患者中无1例发生与热灌注化疗有关的不良反应。甲组有效率（CR+PR）为82.1%，乙组有效率为57.1%，见表1。两组比较差异有显著性（P<0.05），说明热灌注化疗对消减胸腹水减轻临床症状有明显的疗效。表1热灌注化疗组与单纯腔内化疗组疗效对比（略）
3、讨论
一些生物学家观察到，变性、坏死不再是热损伤的唯一表现形式，单独加温和加温合并化疗药物均可诱发细胞的程序性死亡。而加温治疗肿瘤的生物学合理性有如下两方面:肿瘤的血管结构及微循环与正常组织相比其血管网系统先天不良，加热后热量在肿瘤内带走比正常组织慢，因此受热严重肿瘤内的温度可能高于周围的正常组织;人类实体瘤中乏氧细胞的比例很高，而乏氧细胞相对热敏感性高，热疗的效果随乏氧细胞的比例增加而提高［1］。热化疗对细胞杀伤作用的机制有一些实验研究，一般认为加温与药物相互作用而致DNA损伤的净增加机制有以下几方面:加温破坏了细胞膜的稳定性，使膜的通透性增加，利于药物的渗透和吸收;加温改变了药物的细胞内分布;加温改变了药物的代谢或增加了药物对DNA作用速率;加温抑制了细胞对药物所致DNA损伤的修复。对任何一种药物而言，在加热时可能同时具有一个以上的上述机制［1］。
局部热疗加全身化疗是肿瘤热疗与化疗临床中具有广阔前景的领域，也是目前热疗与化疗研究最活跃的领域，局部热疗一般采用超声、射频与微波三大方法。Issel等从1990年9月～1991年9月，用局部热疗合并全身化疗治疗23例成人高危（无转移）肉瘤，局部肿瘤得到控制;Nagata等报告用RF（射频）电容式加热治疗肝癌173例结果生存率1年31.7%，5年0%，我国黄皎琳、胡自省分别采用肝动脉栓塞热疗与化疗治疗晚期肝细胞癌均取得一定效果;河南省肿瘤医院李鼎九等从1984年起用食管微波辐射器对33例食管癌进行腔内热疗同时用BLM（博来霉素）、DDP（顺铂）、CTX（环磷酰胺）进行化疗，结果对晚期病人明显延长了生存期;1984年Kubota等报道了用42～43℃的热水加BLM（30μg/ml）膀胱内灌注同时予以放疗（40Gy），治疗各种期别的膀胱肿瘤疗效亦较好［1］。
胸、腹腔闭式引流可减轻压迫症状也是进行胸、腹腔内化疗的基础，临床上用胸、腹腔内化疗，控制胸、腹水的例子很多，但用胸、腹腔热灌注化疗的报道甚少。笔者发现热疗与化疗联合治疗肿瘤近年来发展很快，由此采用了局部热灌注化疗以控制胸、腹水，发现的确比单用局部灌注化疗取得较为理想的疗效。但由于例数较少还有待临床进一步验证。
参考文献
周际昌.实用肿瘤内科学，北京:人民卫生出版社，2000，133;135;138-142.
作者单位:056404河北涉县天津铁厂职工医院肿瘤内科
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